Hémorragie rétinienne au fond d’œil comprendre les signes et les traitements

Une hémorragie rétinienne au fond d’œil correspond à un saignement situé dans ou autour de la rétine, la membrane nerveuse qui capte la lumière au fond de l’œil. Sa découverte peut être fortuite lors d’un examen de routine, mais elle peut aussi s’accompagner d’une baisse visuelle brutale, de taches flottantes ou d’une vision obscurcie. La gravité dépend surtout de la localisation du sang, de son abondance et de la cause en jeu.

Le point essentiel n’est pas seulement de constater le saignement, mais de comprendre pourquoi il est apparu. Diabète, hypertension artérielle, occlusion veineuse rétinienne, déchirure de la rétine, traumatisme ou DMLA font partie des causes fréquentes. Certaines situations relèvent d’une surveillance simple, d’autres d’une prise en charge rapide pour éviter une atteinte durable de la vision.

Qu’est-ce qu’une hémorragie rétinienne au fond d’œil ?

On parle d’hémorragie rétinienne lorsqu’il existe une accumulation de globules rouges au niveau de la rétine. Le saignement peut être superficiel, profond, ou situé sous la rétine. Il faut la distinguer de l’hémorragie intravitréenne, qui correspond à un saignement à l’intérieur du vitré.

Le vitré, ou corps vitréen, est un gel transparent localisé dans la partie postérieure de l’œil. Il représente environ 80 % du volume intra-oculaire selon le Collège des ophtalmologistes de France, ou environ deux tiers du volume du globe oculaire selon d’autres références. Il est composé principalement de fibres de collagène et d’acide hyaluronique. Quand du sang diffuse dans cette cavité, la vision peut devenir très floue, parfois jusqu’à la simple perception lumineuse.

Comment le saignement se forme dans les couches de la rétine

Le mécanisme est souvent lié à une fragilité vasculaire ou à une souffrance ischémique du tissu rétinien. Cette souffrance peut provoquer une rupture de la barrière hématorétinienne interne, une altération du débit sanguin, ou une rupture directe d’un petit vaisseau. Des variations de pression sanguine peuvent aussi favoriser le saignement.

Sur le plan histologique, une hémorragie rétinienne correspond à une accumulation de globules rouges dans une ou plusieurs couches de la rétine. L’aspect observé au fond d’œil dépend ensuite de la profondeur atteinte.

Comment distinguer une hémorragie rétinienne d’une hémorragie du vitré

La distinction est importante, car l’orientation diagnostique et la prise en charge peuvent changer.

• Hémorragie rétinienne : le sang est situé dans la rétine, sur sa surface ou sous elle.
• Hémorragie du vitré : le sang est libre dans la cavité vitréenne.

Une hémorragie prérétinienne peut parfois se situer en rétro-hyaloïdien, entre la membrane limitante interne et l’hyaloïde postérieure partiellement décollée, puis diffuser dans la cavité vitréenne. Dans ce cas, une lésion initialement proche de la rétine peut évoluer vers une hémorragie intravitréenne.

Quels aspects prend le saignement selon sa localisation

L’examen du fond d’œil permet de reconnaître plusieurs formes d’hémorragies. Cette topographie aide à identifier la cause, notamment en cas de rétinopathie diabétique, d’HTA ou de maladie vasculaire rétinienne.

Hémorragie prérétinienne, intrarétinienne et sous-rétinienne

On distingue classiquement trois localisations principales.

Les hémorragies sous-rétiniennes sont souvent les plus préoccupantes quand elles touchent la macula, car elles peuvent laisser des séquelles visuelles plus importantes.

Aspects punctiformes, en flammèches ou en taches au fond d’œil

L’apparence du saignement donne des indices utiles.

• Punctiformes : petites lésions rouges, souvent situées dans la rétine interne. Dans la rétinopathie diabétique, elles prédominent volontiers au pôle postérieur.
• En flammèches : liées aux vaisseaux superficiels, leur forme suit l’orientation des fibres nerveuses rétiniennes.
• En taches : plus étendues, plus profondes, elles traduisent souvent une souffrance rétinienne plus marquée, probablement au niveau du plexus capillaire profond.

Comment repérer une hémorragie rétinienne au fond d’œil

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique, puis sur des examens d’imagerie selon le contexte. L’objectif est double, confirmer la présence de sang et rechercher sa cause.

Pourquoi l’ophtalmoscopie reste l’examen de base

L’ophtalmoscopie, réalisée après dilatation pupillaire dans de nombreux cas, reste l’examen central. Elle permet d’observer directement la rétine, la papille, la macula et les vaisseaux rétiniens. Le médecin peut apprécier :

• la localisation du saignement,
• son abondance,
• son aspect morphologique,
• la présence de néovaisseaux,
• des signes de déchirure ou de décollement de rétine,
• des lésions associées du diabète ou de l’hypertension.

Les rétinophotographies complètent souvent cet examen pour documenter les lésions et suivre leur évolution dans le temps.

Quel apport apporte l’OCT dans l’évaluation rétinienne

L’OCT maculaire est particulièrement utile pour analyser les couches de la rétine avec une grande précision. Il aide à préciser si le sang est prérétinien, intrarétinien ou sous-rétinien, à évaluer l’atteinte maculaire et à rechercher un œdème associé.

Dans certaines situations, l’OCT oriente aussi le pronostic visuel, notamment si la macula est touchée. C’est un examen clé dans les contextes de DMLA, d’occlusion veineuse rétinienne ou de rétinopathie diabétique.

Quand demander une angiographie à la fluorescéine

L’angiographie à la fluorescéine n’est pas systématique, mais elle devient précieuse lorsqu’il faut analyser la perfusion rétinienne, objectiver des fuites vasculaires, repérer des zones d’ischémie ou confirmer des néovaisseaux.

Elle est souvent demandée quand le clinicien suspecte :

• une rétinopathie diabétique proliférante,
• une occlusion veineuse rétinienne,
• une maladie ischémique rétinienne,
• certaines anomalies vasculaires,
• une néovascularisation liée à une DMLA.

Si le fond d’œil est masqué par un saignement dense du vitré, une échographie oculaire peut être nécessaire pour rechercher une déchirure ou un décollement de rétine.

Peut-on avoir une hémorragie rétinienne sans symptôme ?

Oui. Certaines petites hémorragies rétiniennes sont découvertes au cours d’un fond d’œil de dépistage, par exemple chez une personne diabétique ou hypertendue. Elles peuvent rester totalement asymptomatiques si elles épargnent la macula et l’axe visuel.

À l’inverse, un saignement plus central ou plus abondant peut entraîner une gêne visuelle très nette dès le début.

Une hémorragie rétinienne au fond d’œil est-elle douloureuse ?

Dans la grande majorité des cas, le saignement est indolore. Une perte de vision soudaine et sans douleur est d’ailleurs un signal classique dans les hémorragies rétiniennes ou intravitréennes.

La présence d’une douleur oriente plutôt vers un autre problème associé, mais elle n’exclut pas un saignement. L’interprétation dépend toujours de l’examen ophtalmologique.

Quels symptômes doivent faire consulter rapidement

Certains signes demandent une évaluation rapide, surtout s’ils surviennent brutalement sur un seul œil :

• baisse de vision rapide,
• vision floue ou obscurcie,
• mouches volantes nombreuses, parfois décrites comme une pluie de suie,
• photopsies, avec éclairs lumineux en périphérie,
• ombre sombre dans le champ visuel,
• perte partielle ou totale de vision,
• teinte rougeâtre de la vision,
• difficultés accrues en faible luminosité.

Une petite hémorragie du vitré peut se limiter à quelques corps flottants. Un saignement massif peut réduire la vision jusqu’à la simple perception lumineuse.

Quelles sont les causes les plus fréquentes chez l’adulte

Les causes sont nombreuses. Chez l’adulte, la première étape consiste à distinguer les causes vasculaires, mécaniques, traumatiques et dégénératives. Dans certains cas, malgré un bilan sérieux, aucune cause précise n’est retrouvée.

Pourquoi le diabète et l’hypertension sont souvent en cause

Le diabète et l’hypertension artérielle fragilisent les petits vaisseaux rétiniens. Dans la rétinopathie diabétique, les hémorragies sont fréquentes au fond d’œil et peuvent s’intégrer à un tableau plus large avec microanévrismes, exsudats, œdème maculaire ou néovaisseaux.

La rétinopathie diabétique proliférante est la cause la plus fréquente d’hémorragie du vitré chez l’adulte dans les pays développés, avec une part estimée entre 30 et 50 % des cas. Cela montre à quel point la surveillance ophtalmologique des patients diabétiques reste déterminante.

L’hypertension, surtout chez les personnes âgées, peut aussi favoriser des hémorragies intrarétiniennes, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’une atteinte vasculaire chronique.

Quel rôle jouent les occlusions veineuses et les traumatismes oculaires

Les occlusions de la veine rétinienne, parfois décrites comme thromboses veineuses rétiniennes, entraînent une souffrance circulatoire avec hémorragies diffuses au fond d’œil. Elles peuvent s’accompagner d’œdème maculaire, d’ischémie et, dans certains cas, de néovaisseaux.

Les traumatismes oculaires restent une cause majeure, surtout chez les sujets jeunes. Chez l’adulte, ils représentent environ 10 à 20 % des cas d’hémorragie du vitré. Un choc peut provoquer directement un saignement, mais aussi révéler une déchirure rétinienne ou un décollement de rétine.

D’autres causes doivent être connues :

• déchirure de la rétine, impliquée dans 10 à 40 % des cas d’hémorragie du vitré,
• décollement postérieur du vitré, avec ou sans déchirure associée,
• DMLA, surtout en cas d’hémorragie sous-rétinienne maculaire,
• malformations vasculaires, comme certains anévrismes rétiniens,
• uvéite, infections, notamment la rétinite à CMV chez les personnes immunodéprimées,
• maladies héréditaires, comme la drépanocytose,
• maladies auto-immunes, comme le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde,
• tumeurs oculaires, plus rares mais à éliminer.

Quels signes doivent faire consulter en urgence ?

Une baisse visuelle brutale avec suspicion d’hémorragie intra-vitréenne ou rétinienne relève d’un examen ophtalmologique urgent. Cette urgence vise surtout à ne pas passer à côté d’une déchirure rétinienne, d’un décollement de rétine, d’une néovascularisation active ou d’une atteinte maculaire sévère.

Les signes d’alerte les plus nets sont les suivants :

• apparition soudaine de nombreux corps flottants,
• éclairs lumineux récents,
• voile ou rideau sombre dans le champ visuel,
• perte rapide d’acuité visuelle,
• vision très floue sur un seul œil,
• champ visuel amputé,
• déformation des lignes ou vision centrale altérée.

Sans traitement adapté dans certaines formes, une cécité permanente peut survenir, notamment si la macula est concernée.

Faut-il toujours traiter une hémorragie rétinienne au fond d’œil ?

Non. Le traitement dépend de la cause, de la localisation du saignement, du retentissement visuel et de l’évolution. Certaines hémorragies se résorbent d’elles-mêmes, d’autres nécessitent un geste rapide.

Quand une simple surveillance peut suffire

Une surveillance initiale est souvent retenue dans les hémorragies de faible abondance, sans déchirure rétinienne, sans décollement de rétine et sans atteinte maculaire menaçante. Le sang peut parfois se résorber spontanément en quelques jours ou quelques semaines dans le vitré, tandis que certaines hémorragies intrarétiniennes peuvent mettre quelques mois à disparaître.

Le suivi repose sur :

• contrôle de l’acuité visuelle,
• surveillance de la pression intra-oculaire,
• examen répété du fond d’œil,
• imagerie si nécessaire.

Dans le cadre d’une hémorragie du vitré, le repos est souvent conseillé. Une hydratation orale de 1,5 à 2 litres par jour est parfois proposée en l’absence de contre-indication cardio-vasculaire, mais cette mesure classique n’a pas démontré d’efficacité scientifique solide.

Comment le diagnostic oriente la suite de la prise en charge

Le traitement ne cible pas seulement le sang visible. Il doit surtout traiter la pathologie à l’origine du saignement. Une déchirure rétinienne impose une approche différente d’une rétinopathie diabétique proliférante, d’une occlusion veineuse ou d’une DMLA.

Cette logique explique pourquoi une hémorragie au fond d’œil ne reçoit jamais une réponse unique. Le même symptôme visuel peut cacher des mécanismes très différents.

Quel est le rôle du laser dans certaines hémorragies rétiniennes

Le laser occupe une place bien définie lorsque la cause du saignement est identifiée. S’il existe une déchirure rétinienne, un barrage au laser Argon doit être réalisé sans délai afin de limiter le risque de décollement de rétine.

Le laser peut aussi être utilisé dans certaines pathologies vasculaires rétiniennes, en particulier lorsqu’il existe une ischémie ou des néovaisseaux. Son indication dépend des images du fond d’œil, de l’angiographie et du contexte général.

Quand les injections intravitréennes sont indiquées

Les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont indiquées lorsqu’il existe une pathologie vasculaire rétinienne avec néovaisseaux, ou dans certaines atteintes maculaires liées à la DMLA ou à l’occlusion veineuse rétinienne.

Dans les hémorragies sous-rétiniennes maculaires liées à une DMLA, une stratégie avec tPA intravitréen puis gaz expansif a été décrite comme intéressante. Un protocole rapporté associait 25 mg de tPA, puis 0,3 cc de SF6, avec positionnement proclive pendant 6 jours.

Dans une étude portant sur 13 patients, le déplacement de l’hémorragie hors de l’aire fovéolaire a été obtenu chez 12 patients dès la première semaine, avec une amélioration de l’acuité visuelle chez 9 patients. Une néovascularisation choroïdienne était présente dans tous les cas. Des traitements complémentaires ont ensuite été utilisés selon les dossiers.

Dans quels cas la vitrectomie est nécessaire

La vitrectomie consiste à retirer le vitré et le sang qu’il contient. Elle permet aussi de traiter certaines causes du saignement et de cautériser des zones hémorragiques.

Cette chirurgie est envisagée notamment :

• si le sang ne se résorbe pas suffisamment vite,
• si l’examen du fond d’œil est impossible à cause d’un saignement dense,
• si une déchirure ou un décollement de rétine est suspecté ou confirmé,
• si une prolifération fibrovasculaire impose un traitement chirurgical.

Après chirurgie du décollement de rétine, des hémorragies peuvent aussi survenir. Une étude rétrospective sur 19 patients a décrit deux profils :

• hémorragies précoces : 13 yeux, soit 68 %, apparaissant dans le premier mois, le plus souvent périphériques, isolées, majoritairement intrarétiniennes, et résolutives en quelques mois,
• hémorragies tardives : 32 %, souvent sous-rétiniennes, liées à une cause vasculaire ou tractionnelle, avec un pronostic visuel plus sombre.

L’incidence du décollement de rétine est rare, autour de 1 pour 10 000 en France en 2016. Au CHU de Rouen, environ 300 décollements de rétine par an sont opérés, ce qui rappelle la technicité de cette prise en charge.

La vision revient-elle toujours après une hémorragie rétinienne ?

Non. La récupération visuelle dépend de plusieurs paramètres :

• la cause du saignement,
• la zone atteinte, surtout la macula,
• la quantité de sang,
• la rapidité du diagnostic et du traitement,
• l’existence de lésions rétiniennes associées.

Le pronostic est souvent meilleur pour des hémorragies modérées, périphériques ou superficielles, que pour des hémorragies sous-rétiniennes maculaires. Celles-ci sont associées à davantage de dommages rétiniens et à un pronostic visuel plus réservé, en particulier dans la DMLA.

Combien de temps dure la récupération visuelle

Le délai de récupération varie beaucoup. Dans les formes favorables, le sang peut se résorber en quelques jours ou semaines avec retour complet de la vision. D’autres hémorragies intrarétiniennes mettent plusieurs mois à s’effacer. Quand la macula a été touchée ou quand la cause initiale reste active, la récupération peut être incomplète.

Le suivi sert aussi à repérer les cas où la vision stagne, ce qui peut conduire à compléter la prise en charge par laser, injections ou chirurgie.

Comment réduire le risque de nouvelle hémorragie rétinienne

La prévention repose surtout sur la maîtrise des maladies qui fragilisent les vaisseaux rétiniens. Chez les personnes déjà concernées, le but est d’éviter la récidive et de détecter tôt une aggravation silencieuse.

• équilibrer le diabète avec un suivi régulier,
• contrôler la tension artérielle,
• consulter régulièrement en ophtalmologie, surtout en cas de rétinopathie connue,
• protéger les yeux des traumatismes, notamment au travail et lors de certaines activités sportives,
• signaler rapidement l’apparition de flashs, taches, points noirs, scintillements ou baisse de vision,
• suivre de près les maladies vasculaires, auto-immunes ou infectieuses pouvant toucher la rétine.

Une hémorragie rétinienne au fond d’œil agit souvent comme un signal d’alerte vasculaire ou rétinien. La vraie prévention passe donc par un suivi coordonné entre ophtalmologiste et médecin traitant, avec une attention particulière au diabète, à l’hypertension et aux antécédents de pathologie rétinienne. Cette approche permet non seulement de limiter les récidives, mais aussi d’éviter qu’un saignement discret ne devienne une urgence visuelle plus sévère.